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Puerto Rico: sancionan dos planes de Medicare por aumentar sus márgenes de ganancia

El mercado de planes Medicare Advantage en Puerto Rico abarca a unos 601,000 afiliados, lo cual lo convierte en el octavo más grande de Estados Unidos

Dos planes de Medicare resultaron sancionados por parte de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS en inglés), el regulador de los servicios de salud financiados con fondos federales, debido a que incrementaron sus márgenes de ganancia y disminuyeron su cuidado al paciente.

La penalidad le prohibirá a los planes de Medicare Advantage MMM y Triple S afiliar a más pacientes para el próximo año por incumplimiento del concepto “Medical Loss Ratio” (MLR), un concepto relacionado a la obligación de las aseguradoras a gastar al menos 85 % de sus ingresos en servicios y cuidados al paciente y hasta el 15 % a ganancia y otros gastos de administración, reseñó Noticel.

Esta es una regla introducida en 2010 como parte de la reforma de Obamacare.

Cuánto variaron los márgenes de cuidado al paciente de los planes de Medicare

Triple S tuvo un Medical Loss Ratio para: 2018, de 84.7 %; en 2019, de 79.7 %; y en 2020, 73.6 %. Paralelamente, MMM tuvo 80.7 %, en 2018; 82.4%, en 2019; y 77% en 2020.

La discreción de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid tiene la potestad de sancionar en el segundo o tercer año consecutivo en que las aseguradoras incumplan con la proporción indicada. Y en el quinto año consecutivo de incumplimiento, viene una cancelación obligatoria del contrato, lo que las sacaría completamente del mercado y forzaría a que sus afiliados se muevan a otros planes.

Los afiliados de MMM y Triple S no se afectarán, de momento. Sin embargo, cualquier persona que quiera cambiar de plan en el periodo anual de elección que corre del próximo 15 de octubre al 7 de diciembre no va a encontrar a MMM ni a Triple S entre sus opciones porque esos planes no pueden añadir afiliados para el año 2022.

El mercado de planes de Medicare Advantage en la isla de Puerto Rico abarca a unos 601,000 afiliados, lo cual lo convierte en el octavo más grande de Estados Unidos.

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